2026.ぴあ・カウンセリング講座申込書
　
　氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　年齡　　　　　　　性別 男・女
　住 所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　※電話連絡可能な時間　　：　　〜　：　　　　　
メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　＊障害について
　・障害名：

　・車椅子使用（　□電動　□手動　）・杖  □つかっている　 □つかっていない     
　・盲導犬  □つかっている　 □つかっていない
　・言語配慮　　　□必要（どんな配慮が必要？　　　　　　　　）　□必要ない
　
　・呼吸器   □つかっている　 □つかっていない
　・その他(気をつけてほしいこと)


＊介助について
□ついてくれる介助者がいる　□介助は必要ない


＊所属団体・職業等あればお書きください

＊以前、カウンセリングの講座を受けたことがありますか。
　�@ある→集中講座、いつ（　　　　　　　　　）どこで（　　　　　　　　　　　）
　　　    長期講座、いつ（　  　　　　　　　）どこで（　　　　　　　　　　　）
上記以外の講座（　　　　　　　　　　　　　　　　）

　�Aない
＊この講座への応募動機や、期待することをご記入ください。
　　　また、その他ありましたらお書きください。


＊6/27（土）
本人分　　お昼のお弁当（1,300円相当。金額決まり次第お伝えします。）を、
注文　□する　　□しない　（有料）
介助者分　お昼のお弁当（1,300円相当。金額決まり次第お伝えします。）を、
注文　□する　　□しない　（有料）
　　　
　　　

ＦＡＸ送信先：０１９−６８１−０８２０
E-mail：cil_morioka@tmt.ne.jp
ＣＩＬもりおか